GOVERNMENT OF WEST BENGAL
Annapurna Yojana Form English 2026
Family Level Data Collection Form
West Bengal · 2026
⚠ Filling up of all fields are mandatory. Each checkbox and field is carefully labeled. Instructions guide the applicant and verifying officials.
A Family Identity (Mark ☑ if true)
| 1. Name of Head of Family (HOF) * (As per Aadhaar or official ID) | |
| 2. Date of Birth of HOF * | <DD - MM - YYYY> |
| 3. Gender of HOF * | ☐ Male ☐ Female ☐ Other |
| 4. Aadhaar of HOF * | |
| 5. Household ID of Digital Ration Card (if any) | |
| 6. No. of Family Members * | |
| 7. Address (Permanent) * | |
| 8. Contact No. * (Preferably Aadhaar linked mobile of HOF) |
9. Name, DOB, Gender, Relation with HOF, Aadhaar (of all family members)
For children below 5 years of age, NA may be written where Aadhaar is not available.
| Member | Name | DOB | Gender | Relation with HOF | Aadhaar No. | Apply? |
|---|---|---|---|---|---|---|
| HOF | — | ☐ Yes | ||||
| Member 1 | ☐ Yes | |||||
| Member 2 | ☐ Yes | |||||
| Member 3 | ☐ Yes | |||||
| Member 4 | ☐ Yes | |||||
| Member 5 | ☐ Yes |
10. Bank Accounts of HOF and all adult family members (Aadhaar linked Bank accounts for DBT credit)
| Member | Bank Name | A/C No. | IFSC |
|---|---|---|---|
| HOF | |||
| Member 1 | |||
| Member 2 | |||
| Member 3 | |||
| Member 4 | |||
| Member 5 |
11. EPIC (HOF and all adult members) with Part Nos. of Electoral Roll
| Member | EPIC No. | AC Name | Part No. |
|---|---|---|---|
| HOF | |||
| Member 1 | |||
| Member 2 | |||
| Member 3 | |||
| Member 4 | |||
| Member 5 |
12. Category (Provide necessary certificates — Caste, EWS, Creamy Layer, etc.)
| ☐ UR (Unreserved) | ☐ UR-EWS (Economically Weaker Section) |
| ☐ SC (Scheduled Caste) | ☐ ST (Scheduled Tribe) |
| ☐ OBC (Other Backward Classes) | ☐ PVTG (Particularly Vulnerable Tribal Group) |
B Ration Card / Food Subsidy (Mark ☑ if true)
| 1. Do you have a Digital Ration Card? * | ☐ Yes ☐ No |
| 2. If Yes, type of card: | ☐ AAY ☐ PHH ☐ SPHH ☐ RKSY1 ☐ RKSY2 ☐ Non-subsidized |
| 3. Whether family is lifting monthly ration from the Ration Shop? | ☐ Yes ☐ No |
C Assets (Mark ☑ if true)
| 1. House size: Does your house have ≥3 pucca rooms? | ☐ Yes ☐ No |
| 2. Does your family own any land? (Registration records, Mutation copy, Latest RoR Land records) | ☐ Yes ☐ No |
| 3. Total landholding size (in decimals) | __________ decimals |
| 4. Vehicles: Does any member own a motorized non-commercial 4-wheeler? (Cars, Jeeps, Tractors) | ☐ Yes ☐ No No. of vehicles: ______ Reg. No.: ______________ Model: __________ |
5. Health Insurance Status (member-wise)
| Member | Insured? | Govt / Private | Sum Assured | Premium Details |
|---|---|---|---|---|
| HOF | ☐ Yes ☐ No | |||
| Member 1 | ☐ Yes ☐ No | |||
| Member 2 | ☐ Yes ☐ No | |||
| Member 3 | ☐ Yes ☐ No | |||
| Member 4 | ☐ Yes ☐ No | |||
| Member 5 | ☐ Yes ☐ No |
D Income / Profession
| 1. Does any member pay Income Tax or Professional Tax? (PAN / P TAX) | ☐ Yes ☐ No |
2. PAN Card of family members (if available)
| Member | Name | PAN No. |
|---|---|---|
| HOF | ||
| Member 1 | ||
| Member 2 | ||
| Member 3 | ||
| Member 4 | ||
| Member 5 |
3. Nature of Employment
Options: Govt Sector | Salaried Private Sector | Formal Self-Employed (Entrepreneur/Business/Proprietor) | Part-time | Informal Self-Employed (Artisan/Craftsman/Farmer) | Migrant Labourer | Unemployed | Others
Choose most appropriate. Provide supporting documents / self-declaration if available.
Choose most appropriate. Provide supporting documents / self-declaration if available.
| Member | Nature of Employment | Literate / Illiterate | Highest Qualification |
|---|---|---|---|
| HOF | ☐ Literate ☐ Illiterate | ||
| Member 1 | ☐ Literate ☐ Illiterate | ||
| Member 2 | ☐ Literate ☐ Illiterate | ||
| Member 3 | ☐ Literate ☐ Illiterate | ||
| Member 4 | ☐ Literate ☐ Illiterate | ||
| Member 5 | ☐ Literate ☐ Illiterate |
4. No. of Literate / Illiterate Adult Members
| Literate adult members | __________ |
| Illiterate adult members | __________ |
| 5. Is any member a former/current holder of constitutional post, Minister, MP, MLA, Urban/Panchayat local body? | ☐ Yes Member No: ________ ☐ No |
| 6. Is any member a government pensioner? (Attach pension slip if Yes) | ☐ Yes Member No: ________ ☐ No |
| 7. Is any member registered under GST? | ☐ Yes GSTIN: _______________ ☐ No |
| 8. Total Annual Family Income (INR) | Rs. ___________________________ |
E Other Identity Documents
1. CAA Application Status (if any)
| Member | Status (Not Applicable / Applied / Issued) | Application No. / Certificate No. |
|---|---|---|
| HOF | ||
| Member 1 | ||
| Member 2 | ||
| Member 3 | ||
| Member 4 | ||
| Member 5 |
2. Others (KCC, KCC ARD, Artisan Credit Card, MJCC, Student CC, etc.) — Provide details of issuing authority
| Member | Card / ID No. | No. of IDs | Date of Issue |
|---|---|---|---|
| HOF | |||
| Member 1 | |||
| Member 2 | |||
| Member 3 | |||
| Member 4 | |||
| Member 5 |
3. If Deleted in SIR 2026, whether case pending in Tribunal
| Member | Status (Not Applicable / No / Yes) | If Yes, Case Details |
|---|---|---|
| HOF | ||
| Member 1 | ||
| Member 2 | ||
| Member 3 | ||
| Member 4 | ||
| Member 5 |
F Social Status and Dependents
1. Details of all children in the family attending school
Type: Govt/Govt Aided/Sponsored | Private School | Recognized Madrasah | Other Madrasah | Others (Open Schooling, Home Schooling, etc.)
| Child | Child's Name | Grade | School Name | Type of School |
|---|---|---|---|---|
| Child 1 | ||||
| Child 2 | ||||
| Child 3 | ||||
| Child 4 |
2. Children's Vaccination Status (If Yes: Vaccination Card ID. If No: last vaccination date / reason for skip)
| Child | Vaccination Status | Card ID / Last Date / Reason |
|---|---|---|
| Child 1 | ☐ Yes, started/completed ☐ Not vaccinated | |
| Child 2 | ☐ Yes, started/completed ☐ Not vaccinated | |
| Child 3 | ☐ Yes, started/completed ☐ Not vaccinated | |
| Child 4 | ☐ Yes, started/completed ☐ Not vaccinated |
G Benefits under Government Schemes
1. Are you receiving any benefits under Government Schemes through DBT? (Specify name of scheme, if Yes)
| Member | Receiving DBT? | Scheme 1 | Scheme 2 | Scheme 3 | Scheme 4 | Scheme 5 |
|---|---|---|---|---|---|---|
| HOF | ☐ Yes ☐ No | |||||
| Member 1 | ☐ Yes ☐ No | |||||
| Member 2 | ☐ Yes ☐ No | |||||
| Member 3 | ☐ Yes ☐ No | |||||
| Member 4 | ☐ Yes ☐ No | |||||
| Member 5 | ☐ Yes ☐ No |
2. If excluded, reasons (to be filled by officer):
H Declaration & Consent
I hereby declare that the above information is true to the best of my knowledge and I have provided all the supporting documents where applicable and HAVE NOT missed any criteria as mentioned above. I understand that my social protection benefits will be stopped if any information provided by me turns out to be false.
☐ Agree
☐ Agree
| Signature of Applicant | Date | Place |
Note: 'Family' is defined as a group of persons who normally live together and take their meals from a common kitchen.
★ FOR OFFICIAL USE ONLY ★
Enquiry Report on Family Level Data Collection Form for Annapurna Yojana
I have verified the application submitted by ___________________________ s/o d/o ___________________________, Village/Town ___________________________, GP ___________________________, Block ___________________________ / Municipality ___________________________, District ___________________________
| Officer's Name | S/O / D/O | ||
| Village / Town | GP | ||
| Block / Municipality | District |
☐ I have found the application and information provided therein to be correct. — Recommend for ACCEPTANCE.
☐ The following information submitted by the applicant is found not to be correct. — Recommend for REJECTION.
Reasons (Mention relevant Section and point):
| Date: _______________ Place: _______________ |
Signature | Name: _______________ Designation: _______________ |
Annapurna Bhandar Form PDF Download 2026 West Bengal
GOVERNMENT OF WEST BENGAL | পশ্চিমবঙ্গ সরকার
Annapurna Yojana Form Bengali 2026
অন্নপূর্ণা যোজনা : পারিবারিক তথ্য সংগ্রহের ফর্ম
West Bengal · পশ্চিমবঙ্গ · ২০২৬
অন্নপূর্ণা ভান্ডার ফর্মে কোথায় কি লিখবেন তার ডেমো ফর্ম আপনাদের জন্য তুলে ধরা হলো ।
ক পারিবারিক পরিচয়
| ১. পরিবারের প্রধানের নাম (HOF) * (আধার কার্ড অনুযায়ী) |
........................................................................... |
| ২. জন্ম তারিখ * | <দিন - মাস - বছর> |
| ৩. লিঙ্গ * | ☐ পুরুষ ☐ মহিলা ☐ অন্যান্য |
| ৪. আধার নং * | ........................................................................... |
| ৫. বিদ্যমান রেশন কার্ডের পারিবারিক আইডি (যদি থাকে) | ........................................................................... |
| ৬. পরিবারের সদস্য সংখ্যা * | ........................................................................... |
| ৭. ঠিকানা (স্থায়ী) * | ........................................................................... |
| ৮. যোগাযোগ নম্বর (আধার সংযুক্ত মোবাইল) * | ........................................................................... |
৯. পরিবারের সকল সদস্যের বিবরণ
(নাম, জন্ম তারিখ, লিঙ্গ, সম্পর্ক, আধার নং — ৫ বছরের কম বয়সে আধার NA লিখুন)
| সদস্য | নাম | জন্ম তারিখ | লিঙ্গ | সম্পর্ক | আধার নং | আবেদন? |
|---|---|---|---|---|---|---|
| HOF (প্রধান) | — | ☐ হ্যাঁ | ||||
| সদস্য ১ | ☐ হ্যাঁ | |||||
| সদস্য ২ | ☐ হ্যাঁ | |||||
| সদস্য ৩ | ☐ হ্যাঁ | |||||
| সদস্য ৪ | ☐ হ্যাঁ | |||||
| সদস্য ৫ | ☐ হ্যাঁ |
১০. ব্যাংক অ্যাকাউন্টের বিবরণ (DBT-এর জন্য আধার লিংকযুক্ত)
| সদস্য | ব্যাংকের নাম | অ্যাকাউন্ট নং | IFSC |
|---|---|---|---|
| HOF | |||
| সদস্য ১ | |||
| সদস্য ২ | |||
| সদস্য ৩ | |||
| সদস্য ৪ | |||
| সদস্য ৫ |
১১. এপিক (EPIC) — ভোটার তালিকার অংশ নম্বরসহ
| সদস্য | এপিক নং | বিধানসভা ক্ষেত্র | অংশ নং |
|---|---|---|---|
| HOF | |||
| সদস্য ১ | |||
| সদস্য ২ | |||
| সদস্য ৩ | |||
| সদস্য ৪ | |||
| সদস্য ৫ |
১২. বিভাগ
| ☐ অসংরক্ষিত (UR) | ☐ অসংরক্ষিত-আর্থিকভাবে দুর্বল (UR-EWS) |
| ☐ তফসিলি জাতি (SC) | ☐ তফসিলি উপজাতি (ST) |
| ☐ অন্যান্য অনগ্রসর শ্রেণী (OBC) | ☐ বিশেষভাবে ঝুঁকিপূর্ণ জনজাতি গোষ্ঠী (PVTG) |
খ রেশন কার্ড / খাদ্য ভর্তুকি
| ১. বিদ্যমান রেশন কার্ড আছে কি? * | ☐ হ্যাঁ ☐ না |
| ২. কার্ডের ধরন (যদি হ্যাঁ হয়) | ☐ AAY ☐ PHH ☐ SPHH ☐ RKSY1 ☐ RKSY2 ☐ ভর্তুকিহীন |
| ৩. মাসিক রেশন নিচ্ছেন কি? | ☐ হ্যাঁ ☐ না |
গ সম্পদ
| ১. ৩ বা তার বেশি পাকা ঘর আছে কি? | ☐ হ্যাঁ ☐ না |
| ২. পারিবারিক জমির মালিকানা আছে কি? (রেজিস্ট্রেশন নথি, মিউটেশন, RoR) | ☐ হ্যাঁ ☐ না |
| ৩. মোট জমির পরিমাণ (শতক) | __________ শতক |
| ৪. অ-বাণিজ্যিক মোটরগাড়ি আছে কি? (গাড়ি, জিপ, ট্র্যাক্টর) | ☐ হ্যাঁ ☐ না সংখ্যা: _______ রেজি নং: _______________ |
৫. স্বাস্থ্যবিমার বিবরণ
| সদস্য | বিমা আছে? | সরকারি / বেসরকারি | বিমার অঙ্ক | প্রিমিয়াম বিবরণ |
|---|---|---|---|---|
| HOF | ☐ হ্যাঁ ☐ না | |||
| সদস্য ১ | ☐ হ্যাঁ ☐ না | |||
| সদস্য ২ | ☐ হ্যাঁ ☐ না | |||
| সদস্য ৩ | ☐ হ্যাঁ ☐ না | |||
| সদস্য ৪ | ☐ হ্যাঁ ☐ না | |||
| সদস্য ৫ | ☐ হ্যাঁ ☐ না |
ঘ আয় / পেশা
| ১. কোনো সদস্য আয়কর বা পেশাদার কর দেন? (PAN/P TAX) | ☐ হ্যাঁ ☐ না |
২. প্যান কার্ড (PAN Card) বিবরণ
| সদস্য | নাম | প্যান নম্বর |
|---|---|---|
| HOF | ||
| সদস্য ১ | ||
| সদস্য ২ | ||
| সদস্য ৩ | ||
| সদস্য ৪ | ||
| সদস্য ৫ |
৩. কর্মসংস্থানের ধরন
বিকল্প: সরকারি ক্ষেত্র | বেসরকারি বেতনভুক্ত | সংগঠিত স্বনিযুক্ত | আংশিক সময় (PART TIME) | অসংগঠিত স্বনিযুক্ত (কারিগর/শিল্পী/কৃষক) | পরিযায়ী শ্রমিক | বেকার | অন্যান্য
| সদস্য | কর্মসংস্থানের ধরন | শিক্ষিত / অশিক্ষিত | সর্বোচ্চ শিক্ষাগত যোগ্যতা |
|---|---|---|---|
| HOF | ☐ শিক্ষিত ☐ অশিক্ষিত | ||
| সদস্য ১ | ☐ শিক্ষিত ☐ অশিক্ষিত | ||
| সদস্য ২ | ☐ শিক্ষিত ☐ অশিক্ষিত | ||
| সদস্য ৩ | ☐ শিক্ষিত ☐ অশিক্ষিত | ||
| সদস্য ৪ | ☐ শিক্ষিত ☐ অশিক্ষিত | ||
| সদস্য ৫ | ☐ শিক্ষিত ☐ অশিক্ষিত |
| ৫. কোনো সদস্য কি সাংবিধানিক পদ/মন্ত্রী/সাংসদ/বিধায়ক/পঞ্চায়েতের ধারক? | ☐ হ্যাঁ সদস্য নং: ________ ☐ না |
| ৬. কোনো সদস্য কি সরকারি পেনশনভোগী? | ☐ হ্যাঁ সদস্য নং: ________ ☐ না |
| ৭. কোনো সদস্য কি GST-র অধীনে নিবন্ধিত? | ☐ হ্যাঁ GSTIN: _______________ ☐ না |
| ৮. পরিবারের মোট বার্ষিক আয় (টাকায়) | Rs. ___________________________ |
ঙ অন্যান্য পরিচয় নথি
১. CAA আবেদনের বর্তমান অবস্থা
| সদস্য | অবস্থা (প্রযোজ্য নয় / আবেদন করা হয়েছে / ইস্যু হয়েছে) | আবেদন নং / সার্টিফিকেট নং |
|---|---|---|
| HOF | ||
| সদস্য ১ | ||
| সদস্য ২ | ||
| সদস্য ৩ | ||
| সদস্য ৪ | ||
| সদস্য ৫ |
২. অন্যান্য ক্রেডিট কার্ড (KCC, KCC ARD, শিল্পী ক্রেডিট কার্ড, MJCC, Student CC ইত্যাদি)
| সদস্য | কার্ড নং | আইডির সংখ্যা | ইস্যু তারিখ |
|---|---|---|---|
| HOF | |||
| সদস্য ১ | |||
| সদস্য ২ | |||
| সদস্য ৩ | |||
| সদস্য ৪ | |||
| সদস্য ৫ |
৩. SIR ২০২৬-এ নাম বাদ পড়লে — ট্রাইব্যুনালে বিচারাধীন কিনা
| সদস্য | অবস্থা (প্রযোজ্য নয় / না / হ্যাঁ) | মামলার বিবরণ |
|---|---|---|
| HOF | ||
| সদস্য ১ | ||
| সদস্য ২ | ||
| সদস্য ৩ | ||
| সদস্য ৪ | ||
| সদস্য ৫ |
চ সামাজিক মর্যাদা এবং নির্ভরশীল ব্যক্তিবর্গ
১. বিদ্যালয়ে অধ্যয়নরত শিশুদের বিবরণ
বিদ্যালয়ের ধরন: সরকারি/সাহায্যপ্রাপ্ত/স্পনসরড | বেসরকারি | স্বীকৃত মাদ্রাসা | অন্যান্য মাদ্রাসা | অন্যান্য (ওপেন/হোম স্কুলিং)
| শিশু | শিশুর নাম | শ্রেণী | বিদ্যালয়ের নাম | বিদ্যালয়ের ধরন |
|---|---|---|---|---|
| শিশু ১ | ||||
| শিশু ২ | ||||
| শিশু ৩ | ||||
| শিশু ৪ |
২. শিশুদের টিকাকরণের বর্তমান অবস্থা
| শিশু | টিকাকরণ হয়েছে? | কার্ড আইডি / শেষ তারিখ / কারণ |
|---|---|---|
| শিশু ১ | ☐ হ্যাঁ, শুরু/সম্পূর্ণ ☐ করা হয়নি | |
| শিশু ২ | ☐ হ্যাঁ, শুরু/সম্পূর্ণ ☐ করা হয়নি | |
| শিশু ৩ | ☐ হ্যাঁ, শুরু/সম্পূর্ণ ☐ করা হয়নি | |
| শিশু ৪ | ☐ হ্যাঁ, শুরু/সম্পূর্ণ ☐ করা হয়নি |
ছ সরকারি প্রকল্পের আওতায় সুবিধা
১. আপনি কি কোনো সরকারি প্রকল্পের সুবিধা DBT-এর মাধ্যমে পাচ্ছেন? (যদি হ্যাঁ হয়, প্রকল্পের নাম উল্লেখ করুন)
| সদস্য | DBT পাচ্ছেন? | প্রকল্প ১ | প্রকল্প ২ | প্রকল্প ৩ | প্রকল্প ৪ | প্রকল্প ৫ |
|---|---|---|---|---|---|---|
| HOF | ☐ হ্যাঁ ☐ না | |||||
| সদস্য ১ | ☐ হ্যাঁ ☐ না | |||||
| সদস্য ২ | ☐ হ্যাঁ ☐ না | |||||
| সদস্য ৩ | ☐ হ্যাঁ ☐ না | |||||
| সদস্য ৪ | ☐ হ্যাঁ ☐ না | |||||
| সদস্য ৫ | ☐ হ্যাঁ ☐ না |
২. বাদ দেওয়া হলে, কারণ (অফিসার কর্তৃক পূরণীয়):
জ ঘোষণা ও সম্মতি
আমি এই মর্মে ঘোষণা করছি যে, উপরে প্রদত্ত তথ্য আমার জ্ঞান ও বিশ্বাস অনুযায়ী সত্য এবং প্রযোজ্য ক্ষেত্রে আমি সকল সহায়ক নথি প্রদান করেছি এবং উপরে উল্লিখিত কোনো মানদণ্ড বাদ দিইনি। আমি অবগত যে, আমার প্রদত্ত কোনো তথ্য মিথ্যা প্রমাণিত হলে আমার সামাজিক সুরক্ষা সংক্রান্ত সুবিধাসমূহ বন্ধ হয়ে যেতে পারে।
☐ সম্মত
☐ সম্মত
| আবেদনকারীর স্বাক্ষর | তারিখ | স্থান |
দ্রষ্টব্য: 'পরিবার' বলতে এমন একদল ব্যক্তিকে বোঝায়, যারা সাধারণত একসঙ্গে বসবাস করেন এবং একই রান্নাঘর থেকে খাবার গ্রহণ করেন।
★ শুধুমাত্র সরকারি ব্যবহারের জন্য ★
অন্নপূর্ণা যোজনার পারিবারিক স্তরের তথ্য সংগ্রহ ফর্মসংক্রান্ত অনুসন্ধান প্রতিবেদন
| অফিসারের নাম | পুত্র/কন্যা | ||
| গ্রাম/শহর | গ্রাম পঞ্চায়েত | ||
| ব্লক / পৌরসভা | জেলা |
☐ আবেদনপত্রটি এবং তাবৎ প্রদত্ত তথ্য সঠিক পেয়েছি — গ্রহণ করার সুপারিশ করছি
☐ নিম্নলিখিত তথ্য সঠিক নয় — প্রত্যাখ্যান করার সুপারিশ করছি
কারণ (সংশ্লিষ্ট ধারা ও বিষয়):
| তারিখ: _______________ | স্বাক্ষর | নাম: _______________ পদ: _______________ |